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据长宁区介绍，长宁区天山路街道社区卫生服务中心的家庭医生陶启元(音译)最近很忙。除了带领“陶启元家庭医生工作室”团队之外，他在日前举行的首届天山家庭医生博览会上发现了一个新的想法:你能让“1+1+1”签约的每一个环节都更加顺畅吗？我们能把咨询过程变成连接家庭、社区和大医院的闭环路径吗？“来自四大医院的30多名专家与我们进行了一下午的深入交流，我们公开谈论了长期以来的困惑。在过去，点对点的被动会议已经变成了面对面的主动交流。我觉得我们的家庭医生有一个坚实可靠的专家‘朋友圈’。”
家庭医生与大型医院专家携手合作
举办博览会，让家庭医生摆摊，吸引大医院的专家合作，这是天山社区卫生服务中心的管理者想到的一个主意。该中心主任毕芳芳表示，我们首次邀请了华东医院、同仁医院、光华医院等15家医院的33名专家，大规模了解家庭医生的实力。这也是这个城市的第一次尝试。
有些人不解:社区卫生服务中心与二、三级医疗机构的合作已经开始，为什么还要举办“家庭医生博览会”？“仔细回想一下。过去，是家庭医生的工作室团队与某个部门的专家对接，或者是专家盲目地选择社区卫生服务中心来讲课或坐在诊所里。但是住院医生和病人的需求是什么呢？双方的医务人员能否提高日常工作能力？这些都不是很清楚。”陶启元承认，以他自己的团队为例，中风治疗、预防和康复系统是一个主要特征，但偶尔有些居民抱怨说，他们不能被推荐到他们最喜欢的医院。“以前，我们和同仁医院神经内科有过业务对接。侧重于具体病例的诊断和治疗，但在博览会上与部门专家交谈后，我们发现仍有许多事情可以做。”
在一个老龄化的城市，中风已经成为死亡率和致残率很高的疾病之一。同仁医院神经内科副主任医师张艳表示，虽然人们对脑血管疾病的关注程度有所提高，但对预防和急救的认识仍不全面。“我们在工作日接触到的大多数患者都是急性治疗期间的患者。如果有社区家庭医生在前端，高风险群体的发病率将大大降低。”在博览会上，张艳和陶启元一拍即合:治疗中风患者后，可立即到同仁医院进行病情澄清干预或溶栓治疗，病情稳定后返回社区卫生服务站病房或家庭病床进行康复治疗和药物治疗，一切可与同仁医院神经内科同质化。“此外，我们还将协助天山社区慢性病管理人员进行二级预防和管理，然后深入社区，在坐和讲座的基础上帮助筛查脑卒中高危人群，如控制颈动脉疾病。”张炎表示，双方还可以在有效样本的基础上开展一些基础研究合作，以提高医生的专业能力。
从专家对接到专家对接
家庭医生谢志进的工作室团队以中医为特色。在世博会上，他笑着称自己“贪婪”。"我们已与华东医院骨科、康复、疼痛、营养和肾脏病科对接."谢志进说，“对于老年居民来说，有许多关节退行性疾病和骨质疏松症；对于专业人群来说，颈椎和腰椎也有许多疼痛；高血压、糖尿病等慢性病患者逐渐增多，其肾脏问题不容忽视。就像三级医院内的多学科咨询(mdt)模式一样，社区是否也可以与大型医院建立一个特殊的疾病联系平台，而不再将单个部门作为对接对象？”
华东医院肾内科主任医师叶志斌对谢志进的想法表示赞同:“这次，天山五个家庭医生工作室团队中的两个向我们抛出了橄榄枝。谢志进希望与我们在慢性肾脏疾病的诊断、治疗和管理方面进行合作，尤其是在糖尿病肾病患者的管理方面。”
他介绍说，我国慢性肾脏病的发病率超过10%，其中老年人高达30%，但其知晓率、治疗率和治疗依从率都极低。有些患者初次就诊时已经有严重的肾功能损害，而且腹膜透析患者也不少。“在很大程度上，我们接触的是最终患者。如果社区推广预防和早期筛查网络，可能会改变现状。”然而，即使在上海，基本上没有医生在所有社区接受过肾脏疾病诊断和治疗方面的系统培训。“因此，在博览会上，我们与谢志进的团队达成了共识。通过建立一个由家庭医生-社区肾脏病工作室-三级医院专家组成的系统团队，我们可以利用互联网对慢性肾脏病患者进行长期管理，从而提高诊断和治疗效果。并为社区培训擅长肾脏疾病诊断和治疗的全科医生。”谢志进还补充说，肾病患者需要高质量的蛋白质饮食，因此该团队专门加入了营养部门，为居民和患者提供日常营养计划，如吃什么和怎么吃。华东医院营养部通过app对热量、蛋白质和其他食物摄入成分进行了分析。今后，天山社区的肾脏病患者也可以进入平台口岸，在家中获得标准化的食谱。
双向选择带来无限可能
天山社区卫生服务中心质量控制部部长谭玉婷表示，“家庭医生博览会”的成功举办给了大家信心，在条件允许的情况下，今后每年都会举办，希望成为家庭医生与大型医院专家深入交流的平台。
“每个人都说，家庭医生是社区居民健康的‘一把手’，如果家庭医生真的有这种信心，他们就必须汇集全市所有医疗机构的强大资源。该中心党委书记石生明表示，家庭医生已经将他们的“朋友圈”从以前的专家社区和双向转诊，扩大到紧密合作的一体化，最终惠及普通百姓。
谢志进透露，明年3月前，家庭医生工作室团队将拿出方案细节，如共同制定社区常见肾脏疾病的规范化诊疗方案，以及如何为体检中反复出现尿感、蛋白尿、血尿的患者建立转诊渠道；对确诊的慢性肾病患者进行药物管理、生活方式干预和定期随访检查；健康人群疾病科普和饮食管理计划；社区平台上肾脏疾病的早期筛查。目前，社区平台可以检查尿常规、尿微量白蛋白、尿肌酐和肾脏超声。“我们将率先尽快对高血压、糖尿病和冠心病患者进行试点定期筛查。”
从被动的“等待病人上门就医”到主动的“上门健康管理”，家庭医生正与大医院专家一起打开一个新的社区平台。叶志斌表示，与医生的业务交流活动相比，天山社区的“家庭医生博览会”是一个为人民服务的创意项目。“开放、合作、交流，这第一个相互开放的双向选择给我们带来了无限的可能性。”
