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据杨浦区新闻报道，“小病在基层，大病在医院，康复返基层”一直是医改倡导的医疗模式。然而，在实践中，由于社区医疗服务薄弱，大型医院往往人满为患，社区医院被遗弃。
大乔杨浦区社区卫生服务中心与三级医院合作，纵向整合医疗资源，让家庭医生更有信心。无论是促进优质医疗资源的下沉，培养居民预约就医的习惯，还是建立“专职团队”相结合的模式，打造医疗服务品牌，这些措施都是针对分级诊疗中遇到的问题，以活血化瘀为目的。
“大医生”去一家小社区医院咨询
三个月来，每周一、三、五上午，同济大学附属杨浦医院眼科副主任(以下简称“杨中心”)到社区卫生服务中心就诊。作为双方合作的第一个试点部门，未来每三个月，杨中心将轮流派一名眼科专家到社区进行会诊。“从一开始，来到社区的病人人数就在逐月增加。这是居民医疗态度逐渐改变的背后原因。”黄芳认为。
为了确保首次来到社区的患者能够在第一时间得到适当的治疗，社区卫生服务中心和杨中心商定了一个简单快捷的转诊流程。82岁的王会英住在大乔地区，三年前接受了双眼白内障手术。一次偶然的机会，王会英来到社区医院配药，碰巧遇到一位专家咨询。当黄芳得知自己的右眼最近模糊时，她仔细询问了王会英的病史，并为她做了进一步的检查。检查发现王会英右眼有后发性白内障。“这是白内障手术后细胞增殖造成的。社区没有必要的设备，需要到更高一级的医院接受激光治疗。”然而，王会英得知她不必再排队等待治疗。她可以通过社区医院预约专家号，直接转到杨中心，享受优惠待遇和免费挂号。
周二下午是黄芳的专家门诊日。拿着社区介绍信直接去了杨中心。黄芳当场为她做了白内障门诊手术。不到5点钟，王会英完成了激光治疗。第二天，王会英返回大乔社区卫生服务中心进行随访和配药，享受社区零差率药品价格。“双向转诊真的很实惠，省去了我排队的时间，而且手术后的治疗是在社区进行的，这比想象中方便多了。”王会英激动地说。
在社区坐了3个月之后，黄芳最大的感受是，通过医疗资源的纵向整合，可以有效地减少患者的盲目性。“在社区，很大一部分工作是做健康教育。许多来到社区医院的病人在配药时是盲人，他们不知道自己的病情。当他们有问题时，他们经常去更高一级的医院进行积极治疗，这很容易延缓他们的病情。相反，有些病人只是轻微的眼疾，可以在社区解决，但他们却到三级医院挂专家号，这就大大浪费了医疗资源。”有一次，黄芳甚至遇到一个患有黄斑裂孔的病人，当时他来到社区要求开处方。通过快速转诊渠道，患者当天被转到杨中心进行手术，避免了失明的危险。“药物可以治疗白内障”，“只有看不到才可以做手术”，“疾病对老年人来说是正常现象，治疗效果不明显”……在社会上，黄芳经常会遇到患者对眼病有各种误解。经过医生的耐心解释，他们意识到只有积极的干预才能防止某些眼病的进一步恶化；一些眼病也可以通过积极治疗“重获光明”。
78岁的叶军患有白内障多年，通常只去社区医院配制眼药水。得知叶军的病情后，黄芳对他进行了全面检查，并建议进行白内障手术。起初，叶军犹豫了。“主要原因是我老了，我害怕，我不确定手术的效果。”叶军告诉记者。经过专家详细的手术讲解和教育，同意先去杨中心做眼部手术。手术后，叶军觉得雾立刻消失了，一周后，他立即进行了另一次眼部手术。现在，他甚至在年轻时就恢复了他的爱好。他不时去东宫跳交际舞。
在3个月内，黄芳在社区接收了1298名患者，并向上推荐了70名患者，平均每月20-30名患者。
预约积分系统提高患者的“粘性”[S2/]
据资料显示，截至今年4月30日，大乔社区卫生服务中心60岁以上重点人群家庭医生签约率达到29.1%。
签约率提高了，如何使签约内容真实？大乔社区卫生服务中心的做法是围绕群众关注的难点、痛点和热点问题，积极推出方便群众就医的服务项目，提高医疗服务水平，有效提升居民就医体验。
在改善就医体验方面，医院注重培养居民预约就医的习惯，避免聚在一起看病和长时间排队。医院在长隆社区卫生服务站探索“医疗预约积分制”试点制度，以提高社区居民首诊预约的积极性。
上午9点，住在大乔社区的薛姨妈按照约定的时间来到她家门口的长隆社区卫生服务站。医生询问了她的病情和血糖，并给她开了药。几乎没有等待，她完成了整个医疗过程。
长隆社区卫生服务站拥有放射人口2.3万人，年门诊量4万人，其中近40%为60岁以上。过去，许多居民在一定时间内集中在一起进行医疗。在与家庭医生签约后，社区医疗没有“粘性”。针对这种情况，大乔社区卫生服务中心在注册系统中设置了预约功能，为家庭医生发放家庭医生预约印章，为居民发放预约积分卡。根据预约规则可以来看病的居民每次就诊都会被贴上记分卡。根据印章数量，设置相应的奖励等级，奖励一定数量的交通卡、健康书、电子血压计、计步器等。，并安排免费健康评估。
大乔社区卫生服务中心医务部主任郑玉祥告诉记者，实行预约积分制后，一方面患者对家庭医生的认可度和信任度有所提高，另一方面患者就医的行为模式有所固化，可以先到社区医院就诊，社区首诊率有所提高。目前，“医疗预约积分系统”已获得上海市卫生计生系统“医疗服务品牌”，并已推广到本地区部分家庭医生工作站。
此外，该医院还探索并试行了"扩展处方"，以方便慢性病患者就医和配药。邵老伯，80多岁，患有动脉硬化，需要每天服用西洛他唑。由于西洛他唑不是基本药物，因此在社区医院无法获得。过去，邵老伯只能让女儿每两周去一次新华医院准备药品。从登记到取药需要一个早上。由于邵老伯与社区医院签订了延长处方的合同，邵老伯需要的药品通过第三方物流的方式送到了桥健康服务中心，从而消除了长期的往返行程。由于社区卫生服务中心对上述药品实行零差率，邵老伯的医疗费用比过去节省了近60%。据估计，在社区使用延长处方的病人平均节省约30%的医疗费用。
为满足社区居民对社区卫生服务中心定向用药的需求，我市在“1+1+1”医疗机构联合签约试点中，提出了对签约居民“在社区卫生服务中心推广上级医院处方”的政策设计。具体来说，根据不同情况的用药需求，如果家庭医生转诊到上级医疗机构的签约居民确实需要延续上级医疗机构的长期用药医嘱以维持治疗，在返回签约家庭医生治疗时，家庭医生可以根据上级医院的用药医嘱和居民的情况延长上级医院的处方药(麻醉药品和精神药品除外)。自2016年以来，大乔社区卫生服务中心已开具175张“延伸处方”，金额为29，669.23元。
“关键点”对于慢性病管理来说是很好的推荐
杨中心的许多眼病患者由于早期忽视治疗而失明。大乔社区卫生服务中心主任刘辉表示，这很遗憾。如果双方能够建立一个信息交流机制，他们将会在社区早期介入，并在手术后回到社区进行后续管理，很多残疾病例是可以完全避免的。“但是，如何准确判断病人的病程应该在什么时候和什么阶段转诊，这就考验了社区医生的管理能力和判断能力。”
像杨中心这样的三级医院有大量的门诊病人，每个月有两三百个眼科手术。医生天生消息灵通，能够准确判断转诊节点。社区医院的主要工作是健康管理和教育。全年“100，000个紧急病例”的病例很少。我们怎样才能准确判断病情
在缓慢的发展过程中，是否已经达到了转诊的“临界点”？社区卫生服务中心和杨中心成立了联合转介微信群。如遇疑难病例，该组20多名社区医生可咨询上级专家，并在半小时内得到答复。
刘辉透露，下半年，双方将通过“专职团队”相结合的模式，完善社区患者慢性病管理，推进分级诊疗。社区卫生服务中心将以60岁以上老年居民和慢性病居民为重点，以同济大学附属杨中心等医院专家团队的技术支持和社区家庭医生团队为签约主体，与居民开展“1+1+1”组合签约，落实慢性病签约、转诊、处方延长、长期处方等优惠政策。「一方面，三级医院的专科医生可以弥补社区医生在知识和技能方面的盲点，帮助他们更好地判断转介的重点。另一方面，社区医院可以长时间跟踪转移的病人。实行全过程管理。”通过签名系统，家庭医生可以看到他们的病人被转移到哪里，手术进展如何，并敦促定期药物治疗和康复。
今年2月，大乔社区卫生服务中心正式签约成为同济大学附属杨浦医院的社区教学基地。今后，不仅杨中心的老师会来指导和教授社区医生，帮助他们提高专业能力和教学能力，同济医学院的全科医生也会来社区参加实习。
